Di seguito vengono illustrate le tecniche più recenti con le quali si può superare il problema dell’infertilità. Si stima che in Italia una coppia su 4-5 ha problemi di infertilità (mancato arrivo di una gravidanza dopo almeno un anno di rapporti non protetti). Esistono vari gradi più o meno invasivi a livello fisico per superare i problemi che determinano lo stato di infertilità; in ogni caso rimane sempre e comunque un forte coinvolgimento psicologico per la coppia.

Programma di assistenza medica alla procreazione
– Incontro preliminare e consulenza
Una volta accertato e certificato lo stato di infertilità, durante il primo incontro si controllano gli accertamenti, le procedure e gli esami eseguiti sino a quel momento dalla coppia; viene quindi discussa l’indicazione che ha portato alla necessità di una terapia di procreazione assistita. In collaborazione con il medico curante e /o lo specialista di riferimento che ha dato indicazione alla terapia, si stabiliscono i tempi, le modalità della procedura e l’esecuzione degli esami preliminari. Sono inoltre presentati e discussi i consensi previsti per le procedure di PMA. Questo incontro è molto importante per stabilire un proficuo legame tra la coppia e i medici del centro: per questo è utile che siano presenti entrambi i partner. E’ importante portare con sé gli accertamenti e le cartelle cliniche relative a eventuali ricoveri. Alla luce di questi dati, sono discusse con la coppia, le implicazioni etiche, gli obblighi di legge e i passaggi necessari per accedere al programma. E’ sempre possibile avere una consulenza di supporto dagli specialisti dell’equipe e, se necessario, consulenze specifiche (genetica, psicologica) di altri specialisti. Per l’accesso alle tecniche di riproduzione assistita, uno dei due medici dell’equipe (ginecologo o andrologo) deve certificare, ai sensi dell’art 4 della legge 40 e delle linee guida del Ministero della Salute del 16 agosto 2004, lo stato d’infertilità e l’accettazione al programma. Il percorso di PMA si divide in procedure di 1° livello (rapporti mirati o IUI) e di secondo livello (fertilizzazione in vitro).

– Esami Preparatori e Accertamenti Analgesia/ Anestesia
Alcuni accertamenti consentono di definire in modo specifico la prognosi (probabilità di esito positivo) della coppia e la metodica indicata. Sono ricercati anticorpi correlati a precedenti infezioni con acquisita immunità e quindi assenza di rischio di una trasmissione durante la gravidanza dalla madre al feto. Alcuni di questi accertamenti (gruppo sanguigno, fibrosi cistica etc..) non devono essere ripetuti mentre altri, chiamati esami infettivi (HbsAg, HCV etc..) sono considerati validi se eseguiti entro sei mesi dall’inizio del ciclo di terapia.
E’ possibile inoltre affrontare le eventuali alternative terapeutiche, l’impatto psicologico per la coppia e la famiglia e, non ultimo, il ricorso a un’adozione.
In un incontro conclusivo, sono raccolti e controllati gli esami richiesti, discussa la procedura e la prognosi prevista.
Le procedure di fecondazione possono essere di due tipi: la FIVET (Fecondazione In Vitro ed Embryo Transfer) e l’ICSI (Inseminazione Intra-Citoplasmatica degli Spermatozoi). Tali procedure differiscono a livello dei processi di laboratorio ma non presentano alcuna differenza a livello clinico per il paziente. Nella FIVET lo spermatozoo entra spontaneamente nell’ovocita per fecondarlo, nell’ICSI esso è iniettato all’interno dell’ovocita dal biologo mediante un micromanipolatore.
La firma dei consensi deve precedere di almeno 7 giorni l’inizio della terapia.
Inoltre sono necessari alcuni accertamenti per l’analgesia/ anestesia prevista per il prelievo degli ovociti. Questi esami devono essere completati prima dell’inizio o nel corso della terapia d’induzione all’ovulazione.

Farmaci
Una volta espletate le formalità burocratiche, vi verrà fornita una lista di farmaci che andranno utilizzati secondo schema fornito per indurre la crescita follicolare multipla. Alcuni di questi avranno un piano terapeutico (nota 74) e sono a carico del SSN, mentre altri devono essere acquistati da voi.

Preparazione del paziente alla FECONDAZIONE ASSISTITA IN VITRO
Per quanto concerne la preparazione del paziente si compone di 3 fasi principali:

Fase di Sincronizzazione
Questa fase consiste nel sincronizzare il ciclo mestruale spontaneo della paziente con le date prestabilite per l’inizio della stimolazione ovarica. In genere questa viene effettuata mediante l’assunzione di un farmaco progestinico o di un contraccettivo orale per alcuni giorni.

Fase di soppressione ipofisaria
Per impedire interferenze da parte degli ormoni spontaneamente prodotti dalla donna, e per evitare che la secrezione di ormoni da parte della paziente induca un’ovulazione prematura e quindi la perdita di ovociti, si utilizzano dei farmaci che bloccano la secrezione ormonale.

Fase di stimolazione ovarica controllata
Questa fase consiste nell’assunzione (iniezioni sottocutanee) di gonadotropine ossia di FSH e/o LH presenti in commercio con vari nomi. Questi farmaci vengono assunti per circa 9-12 gg e secondo lo schema fornito al fine di stimolare le ovaie a produrre un certo numero di follicoli. Bisogna fare molta attenzione alle modalità di autosomministrazione dei farmaci poiché è essenziale non sbagliare dosi tempi e modalità e non ultimo rimanere senza farmaco. Nel corso della stimolazione vengono eseguiti in genere a partire dal 7° giorno di stimolazione)dei controlli ecografici, associati a dosaggi ormonali di estradiolo. Questi controlli hanno lo scopo di valutare lo sviluppo de follicoli. I dosaggi dei livelli ematici di estradiolo si eseguono in quanto questo ormone è prodotto dai follicoli in crescita e i suoi livelli nel sangue sono proporzionali al numero e alle dimensioni dei follicoli in fase di sviluppo.

Al momento in cui i follicoli hanno raggiunto un adeguato sviluppo (un diametro medio tra i 17 e 22-23 mm) e i livelli di estradiolo appaiono adeguati viene programmato l’intervento di prelievo ovocitario. Questa fase di monitoraggio e la decisione di eseguire il prelievo sono elementi di estrema importanza poiché da essi dipende la qualità degli ovociti raccolti. Al fine di indurre la maturazione finale degli ovociti, 35-36 ore prima del momento previsto per il prelievo ovocitario sono somministrate 5000-10.000 unità di HCG (Gonasi HP 5000, una o due fiale per via sottocutanea o intramuscolare) o un’iniezione di Ovitrelle per via sottocutanea.
Entrambi questi farmaci inducono non solo la maturazione finale dell’ovocita ma anche l’ovulazione, per cui è importante che il prelievo avvenga prima che l’ovulazione abbia luogo. In alcuni casi, a rischio per iperstimolo (OHSS) l’induzione può avvenire con una dose di analogo.

Il prelievo degli ovociti
Il prelievo del liquido follicolare per la ricerca degli ovociti viene eseguito per via vaginale sotto guida ecografica in analgo-anestesia o in semplice sedazione. L’intervento viene assistito da un anestesista e monitorato come per interventi di chirurgia maggiore. Il prelievo avviene 34-36 ore dopo l’assunzione dell’HCG (Gonadotropina corionica).
Il ricovero inizia il giorno dell’intervento, al mattino a digiuno dalla mezzanotte del giorno precedente, con gli esami preoperatori pronti.
Il liquido follicolare recuperato è subito analizzato al microscopio, nel laboratorio adiacente alla Sala Operatoria, per la ricerca degli ovociti e per l’analisi della loro maturità. Il prelievo ha una durata media di 20 minuti circa, e nel 99% delle pazienti è possibile recuperare almeno un ovocita.
Dopo l’intervento, la paziente viene tenuta in osservazione e dimessa dopo alcune ore. È auspicabile che, raggiunto il domicilio (la paziente non deve guidare e deve avere un
accompagnatore, rimanga a riposo fino al mattino successivo.
Il partner maschile deve essere disponibile il mattino
dell’intervento: è infatti necessario un campione di liquido seminale per la preparazione degli spermatozoi. E’ consigliabile un’astinenza dai rapporti di almeno 3-5 giorni.

Fecondazione in vitro (FIV)
Gli ovociti prelevati sono immediatamente trasferiti al Laboratorio per la valutazione del loro grado di maturazione e la decisione dei tempi e della possibilità di fertilizzazione. Il numero degli ovociti da inseminare sarà deciso dal medico in rapporto alla condizione clinica della coppia e alla loro espressa volontà di voler procedere o meno a un’eventuale crioconservazione degli embrioni in sovrannumero al fine di procedere quanto prima a un loro successivo trasferimento.
Gli ovociti vengono inseminati con gli spermatozoi trattati del partner 2-6 ore dopo il prelievo. Dopo circa 16-18 ore vengono nuovamente osservati, e gli ovociti fisiologicamente fecondati vengono trasferiti in un nuovo mezzo di coltura e valutati a 24-48 ore per evidenziare lo sviluppo di 2 o più blastomeri. In condizioni particolari è possibile che si decida di proseguire la coltura in vitro sino alla 5°-6° giornata
successiva al prelievo ovocitario e che il trasferimento
avvenga allo stadio di blastocisti.
E’ possibile che non avvenga la fecondazione e/o
divisione dei gameti, e non si possa quindi procedere al
trasferimento. Questo fenomeno dipende principalmente
dalle caratteristiche del liquido seminale al momento
dell’inseminazione oltre che ai criteri maturativi e al
numero degli ovociti. La visualizzazione dell’avvenuta
fertilizzazione avviene al microscopio dopo 16-18 ore dall’inseminazione/iniezione degli ovociti.

– Iniezione intra-citoplasmatica dei gameti (ICSI)
Specie in condizioni di particolare gravità del liquido seminale (in genere < 500.000 spermatozoi con buona motilità post trattamento) o di precedenti fallimenti di fertilizzazione, è eseguita l’iniezione di un singolo spermatozoo all’interno dell’ovocita. Gli ovociti iniettati in questo caso saranno solo quelli che avranno raggiunto un completo stadio maturativo.
Il 70% degli ovociti iniettati porterà a una normale fertilizzazione. Le fasi successive di divisione in blastomeri sono sovrapponibili a quanto previsto per la fertilizzazione in vitro.
L’ICSI è una metodica indispensabile nell’utilizzo degli ovociti crioconservati. In particolari condizioni cliniche o direttamente al momento del prelievo del campione seminale raccolto il giorno del prelievo degli ovociti, sarà possibile che si decida di procedere ad una ICSI anche in condizioni in cui originariamente era prospettata una FIVET .

Transfer embrionario
Dopo 48-72 -120 ore dalla fecondazione in vitro viene eseguito il transfer degli embrioni in utero.
Gli embrioni fecondati vengono deposti all’interno della cavità uterina. Questa procedura, estremamente delicata, si esegue senza alcuna anestesia, essendo in genere indolore. Mediante un catetere sottilissimo si entra all’interno della cavità uterina e qui si depongono gli embrioni.
Per questo è molto importante che la paziente sia rilassata al momento del transfer in modo da non rendere difficoltosa la procedura. È consigliabile nei primi giorni dopo il transfer adottare uno stile di vita riposato evitando sforzi e situazioni di stress. Pratichiamo l’agopuntura nella preparazione dei pazienti. 
Dal giorno successivo al prelievo degli ovociti viene in genere prescritta una terapia progestinica che verrà assunta per via transvaginale o per via intramuscolare.
Questa terapia dovrà essere proseguita con le modalità indicate dal medico fino all’esecuzione del dosaggio ematico delle beta HCG. Tale dosaggio viene effettuato dopo circa 13 giorni dal transfer e rappresenta l’indice dell’esito del ciclo di fecondazione assistita. La positività di tale test indica la presenza di uno stato di gravidanza.

Crioconservazione di ovociti ed Embrioni
Nel caso in cui sia prelevato un elevato numero di ovociti alla coppia è data la possibilità di crioconservare gli ovociti soprannumerari.
Dopo l’approvazione della legge 40/2004 la crioconservazione degli ovociti è stata proposta alle coppie che manifestano l’intenzione di accedere a un altro tentativo di gravidanza, in modo che la paziente non si dovesse sottoporre a una nuova terapia farmacologica di stimolazione e a un nuovo prelievo chirurgico degli ovociti.
La sentenza 51 della Corte Costituzionale del maggio 2009 consente la crioconservazione embrionaria per permettere alla coppia di ottenere migliori probabilità di successo e di ridurre il rischio correlato alle gravidanze multiple.La coppia nel consenso informato per la crioconservazione embrionaria s’impegna all’utilizzo futuro degli embrioni.